胸痹心痛是由于正氣虧虛，飲食、情志、寒邪等所引起的以痰濁、瘀血、氣滯、寒凝痹阻心脈，以膻中或左胸部發作性憋悶、疼痛為主要臨表現的一種病證。輕者偶發短暫輕微的胸部沉悶或隱痛，或為發作性膻中或左胸含糊不清的不適感；重者疼痛劇烈，或呈壓榨樣絞痛。常伴有心悸，氣短，呼吸不暢，甚至喘促，驚恐不安，面色蒼白，冷汗自出等。多由勞累、飽餐、寒冷及情緒激動而誘發，亦可無明顯誘因或安靜時發病。

胸痹心痛是威脅中老年人生命健康的重要心系病證之一，隨著現代社會生活方式及飲食結構的改變，發病有逐漸增加的趨勢，因而本病越來越引起人們的重視。由于本病表現為本虛標實，有著復雜的臨床表現及病理變化，而中醫藥治療從整體出發，具有綜合作用的優勢，因而受到廣泛的關注。

“心痛，病名最早見于馬王堆古漢墓出土的《五十二病方》。“胸痹”病名最早見于《內經》，對本病的病因、一般癥狀及真心痛的表現均有記載。《素問·藏氣法時論》：“心病者，胸中痛，脅支滿，脅下痛，膺背肩胛間痛，兩臂內痛。”《靈樞·厥病》：“真心痛，手足青至節，心痛甚，旦發夕死，夕發旦死。“《金匱要略，胸痹心痛短氣病脈證治》認為心痛是胸痹的表現，“胸痹緩急”，即心痛時發時緩為其特點，其病機以陽微陰弦為主，以辛溫通陽或溫補陽氣為治療法．，代表方劑如瓜蔞薤白半夏湯、瓜蔞薤白白酒湯及人參湯等。后世醫家豐富了本病的治法，如元代危亦林《世醫得效方》用蘇合香丸芳香溫通治卒暴心痛。明代王肯堂《證治準繩，JC／痛胃脘痛》明確指出心痛、胸痛、胃脘痛之別，對胸痹心痛的診斷是一大突破，在諸痛門中用失笑散及大劑量紅花、桃仁、降香、失笑散活血理氣止痛治死血心痛。

清代陳念祖《時方歌括》用丹參飲活血行氣治療心腹諸痛。清代王清任《醫林改錯》用血府逐瘀湯活血化瘀通絡治胸痹心痛等，對本病均有較好療效。

胸痹心痛病相當于西醫的缺血性心臟病心絞痛，胸痹心痛重癥即真心痛相當于西醫學的缺血性心臟病心肌梗死。西醫學其他疾病表現為膻中及左胸部發作性憋悶疼痛為主癥時也可參照本節辨證論治。

【病因病機】

I．年老體虛本病多發于中老年人，年過半百，腎氣漸衰。腎陽虛衰則不能鼓動五臟之陽，引起心氣不足或心陽不振，血脈失于陽之溫煦、氣之鼓動，則氣血運行滯澀不暢，發為心痛；若腎陰虧虛，則不能滋養五臟之陰，陰虧則火旺，灼津為痰，痰熱上犯于心，心脈痹阻，則為心痛。

2．飲食不當恣食肥甘厚味或經常飽餐過度，日久損傷脾胃，運化失司，釀濕生痰，上犯心胸，清陽不展，氣機不暢，心脈痹阻，遂成本病；、或痰郁化火，火熱又可煉液為痰，灼血為瘀，痰瘀交阻，痹阻心脈而成心痛。

3．情志失調憂思傷脾，脾虛氣結，運化失司，津液不行輸布，聚而為痰，痰阻氣機，氣血運行不暢，心脈痹阻，發為胸痹心痛。或郁怒傷肝，肝郁氣滯，郁久化火，灼津成痰，氣滯痰濁痹阻心脈，而成胸痹心痛。沈金鰲《雜病源流犀燭·心病源流》認為七情除“喜之氣能散外，余皆足令心氣郁結而為痛也”。由于肝氣通于心氣，肝氣滯則心氣澀，所以七情太過，是引發本病的常見原因。

4．寒邪內侵素體陽虛，胸陽不振，陰寒之邪乘虛而人，寒凝氣滯，胸陽不展，血行不暢，而發本病。飛素問·舉痛論》：“寒氣人經而稽遲，泣而不行，客于脈外則血少，客于脈中則氣不通，故卒然而痛。”《諸病源候論·心腹痛病諸候》曰：“心腹痛者，由腑臟虛弱，風寒客于其間故也。”《醫門法律·中寒門》云：“胸痹心痛，然總因陽虛，故陰得乘之。”闡述了本病由陽虛感寒而發作，故天氣變化、驟遇寒涼而誘發胸痹心痛。

胸痹心痛的病機關鍵在于外感或內傷引起心脈痹阻，其病位在心，但與肝、脾、腎三臟功能的失調有密切的關系。因心主血脈的正常功能，有賴于肝主疏泄，脾主運化，腎藏精主水等功能正常。其病性有虛實兩方面，常常為本虛標實，虛實夾雜，虛者多見氣虛、陽虛、陰虛、血虛，尤以氣虛、陽虛多見；實者不外氣滯、寒凝、痰濁、血瘀，并可交互為患，其中又以血瘀、痰濁多見。但虛實兩方面均以心脈痹阻不暢，不通則痛為病機關鍵。發作期以標實表現為主，血瘀、痰濁為突出，緩解期主要有心、脾、腎氣血陰陽之虧虛，其中又以心氣虛、心陽虛最為常見。以上病因病機可同時并存，交互為患，病情進一步發展，可見下述病變：瘀血閉阻心脈，心胸猝然大痛，而發為真心痛；心陽阻遏，心氣不足，鼓動無力，而表現為心動悸，脈結代，甚至脈微欲絕；心腎陽衰，水邪泛濫，凌心射肺而為咳喘、水腫，多為病情深重的表現，要注意結合有關病種相互參照，辨證論治。

【臨床表現】

本病以胸悶、心痛、短氣為主要證候特征。《金匱要略·胸痹心痛短氣病》即首次將胸悶、心痛、短氣三癥同時提出，表明張仲景對本病認識的深化。多發于40歲以上的中老年人，表現為胸骨后或左胸發作性悶痛，不適，甚至劇痛向左肩背沿手少陰心經循行部位放射，持續時間短暫，常由情志刺激、飲食過飽、感受寒冷、勞倦過度而誘發，亦可在安靜時或夜間無明顯誘因而發病。多伴有短氣乏力，自汗心悸，甚至喘促，脈結代。多數患者休息或除去誘因后癥狀可以緩解。

胸痹心痛以胸骨后或心前區發作性悶痛為主，亦可表現為灼痛、絞痛、刺痛或隱痛、含糊不清的不適感等，持續時間多為數秒鐘至15分鐘之內。若疼痛劇烈，持續時間長達30分鐘以上，休息或服藥后仍不能緩解，伴有面色蒼白，汗出，肢冷，脈結代，甚至旦發夕死，夕發旦死，為真心痛的證候特征。

本病舌象、脈象表現多種多樣，但因臨床以氣虛、陽虛、血瘀、痰濁的病機為多，故以相應的舌象、脈象多見。

【診斷】

1．左側胸膺或膻中處突發憋悶而痛，疼痛性質為灼痛、絞痛、刺痛或隱痛、含糊不清的不適感等，疼痛常可竄及肩背、前臂、咽喉、胃脘部等，甚者可卅手少陰、手厥陰經循行部位竄至中指或小指，常兼心悸。

2．突然發病，時作時止，反復發作。持續時間短暫，一般幾秒至數十分鐘，經休息或服藥后可迅速緩解。

3．多見于中年以上，常因情志波動，氣候變化，多飲暴食，勞累過度等而誘發。亦有無明顯誘因或安靜時發病者。

4．心電圖應列為必備的常規檢查，必要時可作動態心電圖、標測心電圖和心功能測定、運動試驗心電圖。休息時心電圖明顯心肌缺血，心電圖運動試驗陽性，有助于診斷。

若疼痛劇烈，持續時間長，達30分鐘以上，含化硝酸甘油片后難以緩解，可見汗出肢冷，面色蒼白，唇甲青紫，手足青冷至肘膝關節處，甚至旦發夕死、夕發旦死，相當于急性心肌梗死，常合并心律失常、心功能不全及休克，多為真心痛表現，應配合心電圖動態觀察及血清酶學、白細胞總數、血沉等檢查，以進一步明確診斷。

【鑒別診斷】

1．胃痛疼痛部位在上腹胃脘部，局部可有壓痛，以脹痛、灼痛為主，持續時間較長，常因飲食不當而誘發，并多伴有泛酸、噯氣、惡心、嘔吐、納呆、泄瀉等消化系統癥狀。配合B超、胃腸造影、胃鏡、淀粉酶等檢查，可以鑒別。某些心肌梗死亦表現為胃痛，應予警惕。

2．胸痛疼痛部位在胸，疼痛隨呼吸、運動、轉側而加劇，常合并咳嗽、咯痰、喘息等呼吸系癥狀。胸部X線檢查等可助鑒別。

3．脅痛疼痛部位以右脅部為主，可有肋緣下壓痛，可合并厭油、黃疸、發熱等，常因情志不舒而誘發。膽囊造影、胃鏡、肝功能、淀粉酶檢查等有助于鑒別。

【辨證論治】

辨證要點

1．辨疼痛部位局限于胸膺部位，多為氣滯或血瘀；放射至肩背、咽喉、脘腹、甚至臂屬、手指者，為痹阻較著；胸痛徹背、背痛徹心者，多為寒凝心脈或陽氣暴脫。

2．辨疼痛性質是辨別胸痹心痛的寒熱虛實，在氣在血的主要參考，臨證時再結合其他癥狀、脈象而作出準確判斷。屬寒者，疼痛如絞，遇寒則發，或得冷加劇；屬熱者，胸悶、灼痛，得熱痛甚；屬虛者，痛勢較緩，其痛綿綿或隱隱作痛，喜揉喜按；屬實者，痛勢較劇，其痛如刺、如絞；屬氣滯者，悶重而痛輕；屬血瘀者，痛如針刺，痛有定處。

3．辨疼痛程度疼痛持續時間短暫，瞬間即逝者多輕，持續不止者多重，若持續數小時甚至數日不休者常為重病或危候。一般疼痛發作次數與病情輕重程度呈正比，即偶發者輕，頻發者重。但亦有發作次數不多而病情較重的情況，必須結合臨床表現，具體分析判斷。若疼痛遇勞發作，休息或服藥后能緩解者為順證，若服藥后難以緩解者常為危候。

治療原則

針對本病本虛標實，虛實夾雜，發作期以標實為主，緩解期以本虛為主的病機特點，其治療應補其不足，瀉其有余。本虛宜補，權衡心之氣血陰陽之不足，有無兼見肝、脾、腎臟之虧虛，調陰陽補氣血，調整臟腑之偏衰，尤應重視補心氣、溫心陽；標實當瀉，針對氣滯、血瘀、寒凝、痰濁而理氣、活血、溫通、化痰，尤重活血通絡、理氣化痰。補虛與祛邪的目的都在于使心脈氣血流通，通則不痛，故活血通絡法在不同的證型中可視病情，隨證配合。由于本病多為虛實夾雜，故要做到補虛勿忘邪實，祛實勿忘本虛，權衡標本虛實之多少，確定補瀉法度之適宜。同時，在胸痹心痛的治療中，尤其在真心痛的治療時，在發病的前三四天內，警惕并預防脫證的發生，對減少死亡率，提高治愈率更為重要。必須辨清證候之順逆，一旦發現脫證之先兆，如疼痛劇烈，持續不解，四肢厥冷，自汗淋漓，神萎或煩躁，氣短喘促，脈或速、或遲、或結、或代、或脈微欲絕等必須盡早使用益氣固脫之晶，并中西醫結合救治。

分證論治

·寒疑心脈

癥狀：卒然心痛如絞，或心痛徹背，背痛徹心，或感寒痛甚，心悸氣短，形寒肢冷，冷汗自出，苔薄白，脈沉緊或促。多因氣候驟冷或感寒而發病或加重。

治法：溫經散寒，活血通痹。

方藥：當歸四逆湯。；

方以桂枝、細辛溫散寒邪，通陽止痛；當歸、芍藥養血活血；芍藥、甘草緩急止痛；通草通利血脈；大棗健脾益氣。全方共呈溫經散寒，活血通痹之效。可加瓜蔞、薤白，通陽開痹。疼痛較著者，可加延胡索、郁金活血理氣定痛。

若疼痛劇烈，心痛徹背，背痛徹心，痛無休止，伴有身寒肢冷，氣短喘息，脈沉緊或沉微者，為陰寒極盛，胸痹心痛重證，治以溫陽逐寒止痛，方用烏頭赤石脂丸。

蘇合香丸或冠心蘇合香丸，芳香化濁，理氣溫通開竅，發作時含化可即速止痛。

陽虛之人，虛寒內生，同氣相召而易感寒邪，而寒邪又可進一步耗傷陽氣，故寒凝心脈時臨床常伴陽虛之象，宜配合溫補陽氣之劑，以溫陽散寒，不可一味用辛散寒邪之法，以免耗傷陽氣。

·氣滯心胸

癥狀：心胸滿悶不適，隱痛陣發，痛無定處，時欲太息，遇情志不遂時容易誘發或加重，或兼有脘腹脹悶，得噯氣或矢氣則舒，苔薄或薄膩，脈細弦。

治法：疏調氣機，和血舒脈。

方藥：柴胡疏肝散。

本方由四逆散（枳實改枳殼）加香附、川芎、陳皮組成，四逆散能疏肝理氣，其中柴胡與枳殼相配可升降氣機，白芍與甘草同用可緩急舒脈止痛，加香附、陳皮以增強理氣解郁之功，香附又為氣中血藥，川芎為血中氣藥，故可活血且能調暢氣機。全方共奏疏調氣機，和血舒脈功效。

若兼有脘脹、噯氣、納少等脾虛氣滯的表現，可用逍遙散疏肝行氣，理脾和血。若氣郁日久化熱，心煩易怒，口干，便秘，舌紅苔黃，脈數者，用丹梔逍遙散疏肝清熱。如胸悶心痛明顯，為氣滯血瘀之象，可合用失笑散，以增強活血行瘀、散結止痛之作用。

氣滯心胸之胸痹心痛，可根據病情需要，選用木香、沉香、降香、檀香、延胡索、厚樸、枳實等芳香理氣及破氣之晶，但不宜久用，以免耗散正氣。如氣滯兼見陰虛者可選用佛手、香椽等理氣而不傷陰之晶。

·痰濁閉阻

癥狀：胸悶重而心痛輕，形體肥胖，痰多氣短，遇陰雨天而易發作或加重，伴有倦怠乏力，納呆便溏，口粘，惡心，咯吐痰涎，苔白膩或白滑，脈滑。

治法：通陽泄濁，豁痰開結。

方藥：瓜蔞薤白半夏湯加味。

方以瓜蔞、薤白化痰通陽，行氣止痛；半夏理氣化痰。常加枳實、陳皮行氣滯，破痰結；加石菖蒲化濁開竅；加桂枝溫陽化氣通脈；加干姜、細辛溫陽化飲，散寒止痛。全方加味后共奏通陽化飲，泄濁化痰，散結止痛功效。

若患者痰粘稠，色黃，大便于，苔黃膩，脈滑數，為痰濁郁而化熱之象，用黃連溫膽湯清熱化痰，因痰阻氣機，可引起氣滯血瘀，另外，痰熱與瘀血往往互結為患，故要考慮到血脈滯澀的可能，常配伍郁金、川芎理氣活血，化瘀通脈。

若痰濁閉塞心脈，卒然劇痛，可用蘇合香丸芳香溫通止痛；因于痰熱閉塞心脈者用猴棗散，清熱化痰，開竅鎮驚止痛。

胸痹心痛，痰濁閉阻可酌情選用天竺黃、天南星、半夏、瓜蔞、竹茹、蒼術、桔梗、萊菔子、浙貝母等化痰散結之晶，但由于脾為生痰之源，臨床應適當配合健脾化濕之品。

·瘀血痹阻

癥狀：心胸疼痛劇烈，如刺如絞，痛有定處，甚則心痛徹背，背痛徹心，或痛引肩背，伴有胸悶，日久不愈，可因暴怒而加重，舌質暗紅，或紫暗，有瘀斑，舌下瘀筋，苔薄，脈澀或結、代、促。

治法：活血化瘀，通脈止痛。

方藥：血府逐瘀湯。

由桃紅四物湯合四逆散加牛膝、桔梗組成。以桃仁、紅花、川芎、赤芍、牛膝活血祛瘀而通血脈；柴胡、桔梗、枳殼、甘草調氣疏肝；當歸、生地補血調肝，活血而不耗血，理氣而不傷陰。

寒（外感寒邪或陽虛生內寒）則收引、氣滯血瘀、氣虛血行滯澀等都可引起血瘀，故本型在臨床最常見，并在以血瘀為主癥的同時出現相應的兼癥。兼寒者，可加細辛、桂枝等溫通散寒之品；兼氣滯者，可加沉香、檀香辛香理氣止痛之品；兼氣虛者，加黃芪、黨參、白術等補中益氣之晶。若瘀血痹阻重證，表現胸痛劇烈，可加乳香、沒藥、郁金、延胡索、降香、丹參等加強活血理氣止痛的作用。

活血化瘀法是胸痹心痛常用的治法，可選用三七、川芎、丹參、當歸、紅花、蘇木、赤芍、澤蘭、牛膝、桃仁、雞血藤、益母草、水蛭、王不留行、丹皮、山楂等活血化瘀藥物，但必須在辨證的基礎上配伍使用，才能獲得良效。另外，使用活血化瘀法時要注意種類、劑量，并注意有無出血傾向或征象，一旦發現，立即停用，并予相應處理。

·心氣不足

癥狀：心胸陣陣隱痛，胸悶氣短，動則益甚，心中動悸，倦怠乏力，神疲懶言，面色觥白，或易出汗，舌質淡紅，舌體胖且邊有齒痕，苔薄白，脈細緩或結代。

治法：補養心氣，鼓動心脈。

方藥：保元湯。

方以人參、黃芪大補元氣，扶助心氣；甘草炙用，甘溫益氣，通經利脈，行血氣；肉桂辛熱補陽，溫通血脈；或以桂枝易肉桂，有通陽、行瘀之功；生姜溫中。可加丹參或當歸，喬血沽血。

若兼見心悸氣短，頭昏乏力，胸悶隱痛，口子咽干，心煩失眠，舌紅或有齒痕者，為氣陰兩虛，可用養心湯，養心寧神，方中當歸、生地、熟地、麥冬滋陰補血；人參、五味子、炙甘草補益心氣；酸棗仁、柏子仁、茯神養心安神。

補心氣藥常用人參、黨參、黃芪、大棗、太子參等，如氣虛顯著可少佐肉桂，補少火而生氣。亦可加用麥冬、玉竹、黃精等益氣養陰之品。

·心陰虧損

癥狀：心胸疼痛時作，或灼痛，或隱痛，心悸怔忡，五心煩熱，口燥咽干，潮熱盜汗，古紅少澤，苔薄或剝，脈細數或結代。

治法：滋陰清熱，養心安神。

方藥：天王補心丹。

本方以生地、玄參、天冬、麥冬、丹參、當歸滋陰養血而瀉虛火；人參、茯苓、柏子仁，酸棗仁、五味子、遠志補心氣，養心神；朱砂重鎮安神；桔梗載藥上行，直達病所，為引。

若陰不斂陽，虛火內擾心神，心煩不寐，舌尖紅少津者，可用酸棗仁湯清熱除煩安神；如不效者，再予黃連阿膠湯，滋陰清火，寧心安神。若陰虛導致陰陽氣血失和，心悸怔忡癥狀明顯，脈結代者，用炙甘草湯，方中重用生地，配以阿膠、麥冬、麻仁滋陰補血，以養心陰；人參、大棗補氣益胃，資脈之本源；桂枝、生姜以行心陽。諸藥同用，使陰血得充，陰陽調和，心脈通暢。

若心腎陰虛，兼見頭暈，耳鳴，口干，煩熱，心悸不寧，腰膝酸軟，用左歸飲補益腎陰，或河車大造丸滋腎養陰清熱。若陰虛陽亢，風陽上擾，加珍珠母、磁石、石決明等重鎮潛陽之晶，或用羚羊鉤藤湯加減。如心腎真陰欲竭，當用大劑西洋參、鮮生地、石斛、麥冬、山萸肉等急救真陰，并佐用生牡蠣、烏梅肉、五味子、甘草等酸甘化陰且斂其陰。

·心陽不振

癥狀：胸悶或心痛較著，氣短，心悸怔仲，自汗，動則更甚，神倦怯寒，面色觥白，四肢欠溫或腫脹，舌質淡胖，苔白膩，脈沉細遲。

治法：補益陽氣，溫振心陽。

方藥：參附湯合桂枝甘草湯。

方中個參、附子大補元氣，溫補真陽；桂枝、甘草溫陽化氣，振奮心陽，兩方共奏補益陽氣；個溫振心陽之功。若陽虛寒凝心脈，心痛較劇者，可酌加鹿角片、川椒、吳茱萸、蓽茇、高良姜、細辛、川烏、赤石脂。若陽虛寒凝而兼氣滯血瘀者，可選用薤白、沉香、降香、檀香、焦延胡索、乳香、沒藥等偏于溫性的理氣活血藥物。

若心腎陽虛，可合腎氣丸治療，方以附子、桂枝（或肉桂）補水中之火，用六味地黃丸壯水之主，從陰引陽，合為溫補心腎而消陰翳。心腎陽虛兼見水飲凌心射肺，而出現水腫、喘促、心悸，用真武湯溫陽化氣行水，以附子補腎陽而祛寒邪，與芍藥合用，能人陰破結，斂陰和陽，茯苓、白術健脾利水，生姜溫散水氣。若心腎陽虛，虛陽欲脫厥逆者，用四逆加人參湯，溫陽益氣，回陽救逆。若見大汗淋漓、脈微欲絕等亡陽證，應用參附龍牡湯，并加用大劑山萸肉，以溫陽益氣，回陽固脫。

胸痹心痛屬內科急癥，其發病急、變化快，易惡化為真心痛，在急性發作期應以消除疼痛為首要任務，可選用或合并運用以下措施。病情嚴重者，應積極配合西醫救治。

1．速效救心丸（川芎、冰片等）每日3次，每次4~6粒含服，急性發作時每次10-15粒。功效活血理氣，增加冠脈流量，緩解心絞痛，治療冠心病胸悶憋氣，心前區疼痛。

2．蘇合香丸（《太平惠民和劑局方》）每服1~4丸，疼痛時用，功效芳香溫通，理氣止痛，治療胸痹心痛，寒凝氣滯證。

3．蘇冰滴丸（蘇合香、冰片）含服，每次2-4粒，每日3次。功效芳香開竅，理氣止痛，治療胸痹心痛，真心痛屬寒凝氣滯證。

4．冠心蘇合丸（蘇合香、冰片、朱砂、木香、檀香）每服1丸（3g）。功效芳香止痛，用于胸痹心痛氣滯寒凝者，亦可用于真心痛。

5．寒證心痛氣霧劑（肉桂、香附等）溫經散寒，理氣止痛，用于心痛苔白者，每次舌下噴霧1~2次。-

6．熱證心痛氣霧劑（丹皮、川芎等）涼血清熱，活血止痛，用于心痛苔黃者，每次舌下噴霧1~2次。

7，麝香保心丸（麝香、蟾酥、人參等）芳香溫通，益氣強心，每次含服或吞服1-2粒。

8．活心丸（人參、靈芝、麝香、熊膽等）養心活血，每次含服或吞服1~2丸。

9．心絞痛寧膏（丹參、紅花等）活血化瘀，芳香開竅。敷貼心前區。

10．配合選用川芎嗪注射液，丹參注射液，生脈注射液靜脈滴注。

【轉歸預后】

胸痹心痛雖屬內科急癥、重癥，但只要及時診斷處理，辨證論治正確，患者又能很好配合，一般都能控制或緩解病情。若臨床失治、誤治，或患者不遵醫囑，失于調攝，則病情進一步發展，瘀血閉塞心脈，心胸卒然大痛，持續不解，伴有氣短喘促，四肢不溫或逆冷青紫等真心痛表現，預．后不佳，但若能及時、正確搶救，也可轉危為安。若心陽阻遏，心氣不足，鼓動無力，可見心動悸、脈結代，尤其是真心痛伴脈結代，如不及時發現，正確處理，甚至可致暈厥或卒死，必須高度警惕。若心腎陽衰，飲邪內停，水飲凌心射肺，可見浮腫、尿少、心悸、喘促等癥，為胸痹心痛的重癥合并癥，應充分發揮中醫藥治療本病具有安全，及綜合效應的優勢，并配合西醫搶救手段積極救治，警惕發生猝死。

【預防與調攝】

調情志，慎起居，適寒溫，飲食調治是預防與調攝的重點。情志異常可導致儼腑失調，氣血紊亂，尤其與心病關系較為密切。《靈樞·口問》云：“悲哀愁憂則心動”，后世進而認為“七情之由作心痛”，故防治本病必須高度重視精神調攝，避免過于激動或喜怒憂思無度，保持心情平靜愉快。氣候的寒暑晴雨變化對本病的發病亦有明顯影響，《諸病源候論·心痛病諸候》記載：“心痛者，風涼邪氣乘于心也”，故本病慎起居，適寒溫，居處必須保持安靜、通風。飲食調攝方面，不宜過食肥甘，應戒煙，少飲酒，宜低鹽飲食，多吃水果及富含纖維食物，保持大便通暢，飲食宜清淡，食勿過飽。發作期患者應立即臥床休息，緩解期要注意適當休息，堅持力所能及的活動，做到動中有靜，保證充足的睡眠。發病時醫護人員還應加強巡視，觀察舌脈、體溫、呼吸、血壓及精神情志變化，做好各種搶救設備及藥物準備，必要時給予吸氧、心電監護及保持靜脈通道。

【結語】

胸痹心痛病位在心，與肝、脾、腎關系密切，病機表現為本虛（氣虛、陽虛多見）標實（血瘀、痰濁多見），心脈痹阻是病機關鍵。其急性發作期以標實表現為主，或寒凝心脈，治以祛寒活血，宣陽通痹，用當歸四逆湯加味；或氣滯心胸，治以疏調氣機，和血舒脈，用柴胡疏肝散加減；或痰濁閉阻，治以通陽泄濁，豁痰開竅，用瓜蔞薤白半夏湯加味；或瘀血痹阻，治以活血化瘀，通脈止痛，用血府逐瘀湯加減。緩解期多表現為本虛，或心氣不足，治以補養心氣，鼓動心脈，用保元湯加減；或心陰虧損，治以滋陰清熱，養心安神，用天王補心丹加減；或心陽不振，治以補益陽氣，溫振心陽，用參附湯合桂枝甘草湯加減。但胸痹心痛多表現為虛實夾雜，寒凝、氣滯、痰濁、瘀血等可相互兼雜或互相轉化，心之氣、血、陰、陽的虧虛也可相互兼見，并可合并他臟虧虛之證，病程長，病情較重；又可變生瘀血閉阻心脈、水飲凌心射肺、陽虛欲脫等危重證候。因此，臨床治療本病必須嚴密觀察病情，靈活掌握，辨證論治，不可執一方一法而通治本病。

【文獻摘要】

《素問·痹論》：“心痹者，脈不通，煩則心下鼓，暴上氣而喘。”

《素問·調經論》：“寒氣積于胸中而不瀉，不瀉則溫氣去，寒獨留則血凝泣，凝則脈不通。”

《難經·六十難》：“其五臟氣相干，名厥心痛；其痛甚，但在心，手足青者，即名真心痛。其真心痛者，旦發夕死，夕發旦死。”

《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證治》：“胸痹，心中痞氣，氣結在胸，胸滿，脅下逆搶心，枳實薤白桂枝湯主之；人參湯亦主之。”；“心痛徹背，背痛徹心，烏頭赤石脂丸主之。”

“胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短氣，寸口脈沉而遲，關上緊數，瓜蔞薤白白酒湯主之。”

“胸痹不得臥，心痛徹背者，瓜蔞薤白半夏湯主之。”

《諸病源候論·心病候》：“心為諸臟之主，其正經不可傷，傷之而痛者，則朝發夕死，夕發朝死，不暇展治。其久心痛者，是心之支別絡，為風邪冷熱所乘痛也，故成疹，不死，發作有時，經久不瘥也。”

《類證治裁·胸痹》：“胸痹胸中陽微不運，久則陰乘陽位而為痹結也，其癥胸滿喘息，短氣不利，痛引心背，由胸中陽氣不舒，濁陰得以上逆，而阻其升降，甚則氣結咳唾，胸痛徹背。夫諸陽受氣于胸中，必胸次空曠，而后清氣轉運，布息展舒，胸痹之脈，陽微陰弦，陽微知在上焦，陰弦則為心痛。以《金匱》《千金》均以通陽主治也。”

【現代研究】

·主要病機研究

經過廣泛臨床實踐認識到冠心病的基本病機是本虛標實。本虛以氣虛、陽虛為主，標實以血瘀、痰濁多見。病位以心、，腎為主，波及脾臟[國家中醫藥管理局科學技術司、上海科學技術情報研究所主編．國內外中醫藥科技進展．上海科學技術出版社．1989：47）。

·證型分類研究

曠氏總結近10年2432例冠心病心絞痛，其中男1360例，女1072例，年齡多在40歲以上，50歲以上占大多數，臨床證型共有28種。分析其臨床證型結構分布，以心血瘀阻型745例（31．00％）、氣陰兩虛型341例（14．03％）、寒凝心脈型486例（19．98％）、心陽不振型206例（8．47％）、痰濁閉塞型195例（8．03％）、氣滯心胸型170例（6．99％）六型為臨床常見證型[中醫雜志1997；（12）：742]。

·臨床主要治法與機理研究

1．益氣活血法隨著眾多醫家對冠心病氣虛血瘀基本病機的認識，此法已成為近年來研究的主要方向。藥物多選用黃芪、黨參、丹參、當歸、三七等。如陳氏以固本通脈沖劑（含黃芪、茯苓、當歸、紅花、瓜蔞、薤白、檀香、遠志）治療本病185例，結果治療組總有效率95，14％，優于對照組（口服補心氣口服液，總有效率64．5％．，P<0．01）；心電圖、硝酸甘油停減率、伴隨證候、總膽固醇、甘池三酯、心律失常等指標，治療組均優于對照組[河南中醫1997；（4）：215）。本法治療本病的機理，多數醫家指出主要是與改善左心室舒縮功能有關。如陳氏以益氣活血的“益氣通脈口服液”（黃芪、丹參、當歸、臺烏）等觀察對麻醉犬心臟血流動力學的影響，結果表明，該藥可顯著增加冠脈血流量、降低冠流阻力、明顯增加心輸出量、心搏出量、降低外周阻力、增加左室作功[華西藥學雜志1999；（1）：19）。劉氏實驗觀察到益氣活血藥可明顯改善左心室舒縮功能Ij匕京中醫藥大學學報1996；（6）：42]。

2．活血化瘀法活血化瘀法是以活血行血、破瘀化瘀的中藥組成的單方或復方，治療以血瘀為主的胸痹心痛。如田氏以活血化瘀通絡法（當歸、紅花、葛根、枳殼、赤芍、柴胡、川芎、丹參、桃仁）治療本病60例，結果顯效31例，有效24例，無效5例，總有效率92％[中醫藥學報1997；（1）：19]。本法治療冠心病的機理主要與改善血液流變性異常有關。

3．化痰除濁法廖氏以化痰散結法（基本方：瓜蔞、茯苓、白術、法夏、陳皮、厚樸）治療本病60例，結果心絞痛療效、心電圖療效總有效率分別為95％、70％，優于對照組（口服消心痛，總有效率分別為80％、47％），P值均<0．05[廣西醫學1997；（5）：891L對本型及痰瘀型的病理生理學基礎，許多學者認為與脂質代謝紊亂關系尤為密切。如程氏研究發現本病痰濁型血清總膽固醇、游離膽固醇、高密度脂蛋白、膽固醇其亞組分均高于非痰濁型對照組。從而提出以上4項作為診斷本病痰濁型的客觀指標[新中醫1994；（3）：?）。

4，疏肝解郁法孫氏以自擬養心疏肝湯（柴胡、香附、川芎、梔子、黨參、五味子、麥冬、赤芍、蒲黃、棗仁、山楂）治療本病160例，結果心絞痛療效、心電圖療效總有效率分別為93．8％、90．6％，優于對照組（用復方丹參片，總有效率分別為61．0％、78．0％），P<0．05[中級醫刊1994；（2）：55]。崔氏報道肝失疏泄，表現為高級神經活動調節功能障礙[中醫藥研究1997；（6）：《4）。

5．益氣養陰法本法是以健脾益氣、生血養陰藥物組成單方或復方，用于治療氣陰兩虛為主的胸痹心痛。安徽中醫學院用人參針治療冠心病57例，結果表明人參能顯著改善冠心病心氣虛證患者心絞痛、心電圖異常，改善心氣虛癥狀及血液流變性，而對冠心病心陰虛證患者療效較差，甚至加重心陰虛癥狀，表明人參治療冠心病亦需辨證[安徽中醫學院學報1993；（4）：12l本病氣陰兩虛型病理機制，有報道指出與腎素-血管緊張素系統亢進有關。

鄧氏觀察本型患者服用舒心飲后能顯著降低血管緊張素Ⅱ（P<0．01）也證實了這一點。[上海中醫藥雜志1997；（9）：42L

6．宣痹通陽法劉氏以自擬通陽活血益氣湯（全瓜蔞、薤白、桂枝、丹參、赤芍、川芎、三七粉、檀香、砂仁、太子參、寸冬、五味子、炒柏仁、甘松）治療本病48例，結果顯效16例，有效”例，無效5例，總有效率89．5％[中醫研究1998；（2）：24）。

·方藥實驗研究

1．一般藥理特點近年來研究防治冠心病的方藥達百余種，常用防治冠心病方藥具有以下藥理特點：

（1）擴張冠狀動脈；（2）降低心肌耗氧量。雖不能擴冠，但能減慢心率；（3）既能增加冠脈血流量，又能降低心率，減少心肌耗氧量；（4）改善血液流變性，具有抗血小板聚集及抗凝等作用。

2．方藥的實驗研究

（1）對心臟的直接作用：熱證心痛氣霧劑、丹參、復方丹參注射液、復方當歸注射液、冠心Ⅱ號、川芎、赤芍、紅花、當歸、三七、山楂、桑寄生、淫羊藿、補骨脂、枳實、木香、瓜蔞、菖蒲、茵陳、黃芪、黃精等能增加狗冠脈血流量，降低心肌耗氧量，并對垂體后葉素引起的急性心肌缺血缺氧有保護作用。冠心蘇合丸、蘇冰滴丸、寬胸氣霧劑能解除冠脈痙攣，增加冠脈血流量，改善心肌缺血，減少心肌耗氧量，提高耐缺氧能力。安徽中醫學院用人參針觀察對缺血性心肌有保護作用，并能顯著增加心肌組織的血流量[中國中西醫結合雜志1992；（7）：427]。

（2）對心臟的間接保護作用：①改善血小板功能；②改善血液流變性；③溶解血栓作用[胸痹心痛證治與研究1991：56]。

（3）對心臟的其他作用：川芎、赤芍、丹參、紅花、生脈散、益氣活血注射液、人參、麥冬等能增加心臟的耐缺氧能力。心寶、烏頭、附子、蟾酥、人參、黃芪、生脈散、五味子、氣血注射液等能增強心臟收縮功能，尤其能改善左心室的收縮功能，增加心排血量。此外，許多治療冠心病的方藥有一定糾正心律紊亂、改善微循環、降低或調整血壓等多種作用[胸痹心痛證治與研究1991：63]。